A degeneração macular relacionada com a idade

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma condição degenerativa e progressiva que afeta a mácula, a parte central da retina, levando a um comprometimento significativo da visão central. Essa condição é classificada em duas formas principais: a forma seca, que representa a maioria dos casos (85-90%), e a forma exsudativa (ou úmida), que é responsável por 10-15% dos casos, mas por uma proporção muito maior de cegueira.

A forma seca caracteriza-se pela formação de drusas (depósitos amarelos) sob a retina. Pode evoluir para atrofia geográfica, onde há perda de células da mácula.

A forma exsudativa evolve a formação de membranas neovasculares que podem causar vazamentos de fluidos e sangramentos. É responsável por cerca de 90% dos casos de cegueira associados à DMRI.

O diagnóstico é realizado através de exames oftalmológicos, incluindo a biomicroscopia para observar as alterações na mácula; a angiografia fluoresceínica para visualizar a circulação sanguínea na retina; e a tomografia de coerência óptica (TCO), para obter imagens detalhadas da retina. O tratamento da DMRI, especialmente na forma exsudativa, envolve o uso de medicamentos antiangiogênicos, como: Aflibercepte, ranibizumabe e Bevacizumabe. Esses medicamentos são administrados por injeção intravítrea e têm como objetivo bloquear a ação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), reduzindo a permeabilidade vascular e a formação de novas membranas.

Os principais fatores de risco incluem a idade avançada, a história familiar de DMRI, o tabagismo e a etnia (maior prevalência em indivíduos de etnia caucasiana). A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível em pessoas com mais de 50 anos em países desenvolvidos, com uma prevalência crescente em populações mais velhas. O MS-PCDT: Degeneração Macular Relacionada com a Idade - Portaria Conjunta nº 24 explica que a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando frequentemente a comprometimento da visão central. Pode ser classificada como seca, responsável pela maior parte dos casos (85%-90%), ou exsudativa, também denominada neovascular ou úmida (10%-15%).

Na DMRI seca, ocorre a formação de drusas e alterações no Epitélio Pigmentar da Retina (EPR), podendo evoluir para um estágio final denominado atrofia geográfica. Na DMRI exsudativa, ocorre a formação de Membrana Neovascular (MNV), sendo responsável por 90% dos casos de cegueira (acuidade visual - AV - igual ou inferior a 20/200).

O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano às células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana. A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível em indivíduos com mais de 50 anos nos países desenvolvidos.

Estudos internacionais apontam para incidência e prevalência crescentes após essa faixa etária, com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando algum estágio dessa doença. No Brasil, um estudo encontrou prevalência de 23%-30% em pacientes com mais de 55 anos em um hospital de referência de Pernambuco.

Outro estudo verificou a prevalência de 31,5% em pacientes com mais de 80 anos em Veranópolis, no Rio Grande do Sul, e outro, ao estudar imigrantes e descendentes de japoneses em Londrina, no Paraná, registrou uma frequência total de 13% em pacientes com mais de 60 anos, sendo 1,3% com doença neovascular. Em meta-análise, com base em dados de outros países, sugere-se uma prevalência de DMRI no Brasil de 2,2% na faixa etária de 70-79 anos e de até 10,3% em indivíduos com 80 ou mais anos.

O principal fator de risco para a DMRI é o aumento da idade. Etnia caucasiana, aterosclerose e tabagismo, assim como certos polimorfismos genéticos, também estão associado. Entretanto, entre todos esses fatores, apenas o tabagismo é um fator modificável, e sua interrupção reduz o risco de doença.

A fisiopatologia da DMRI ainda não está completamente esclarecida, mas acredita-se que estresse oxidativo, alterações na circulação da coroide, degeneração da membrana de Bruch e inflamação crônica predisponham o indivíduo para a perda da homeostase local. O desbalanço entre fatores pró-inflamatórios e fatores angiogênicos leva à formação de drusas, a alterações do EPR e ao desenvolvimento de membrana neovascular.

O principal mediador envolvido na fisiopatogenia dessa doença é o fator de crescimento do endotélio vascular A (vascular endothelial growth factor A – VEGF-A). O diagnóstico pode ser feito pela biomicroscopia do segmento posterior, mas exames complementares como a retinografia fluorescente (RF) e a tomografia de coerência óptica (TCO) são importantes para confirmar, classificar e monitorar a doença.

Atualmente, somente a DMRI exsudativa apresenta tratamento com potencial melhora da visão. O tratamento está baseado na aplicação de fármacos na cavidade vítrea que bloqueiam a atividade do VEGF-A, inibindo a permeabilidade vascular e a angiogênese.

A ação dos fármacos dura em torno de 4-6 semanas, estabilizando a AV e, em cerca de 1/3 dos casos, melhorando-a. Os resultados já podem ser observados nos primeiros 30 dias, mas na maioria dos casos são necessárias aplicações contínuas por longo tempo para que haja controle da doença. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à atenção básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.