O envenenamento por monóxido de carbono

O monóxido de carbono principalmente no contexto de inalação de fumaça é frequentemente associado à intoxicação concomitante por cianeto, especialmente na combustão de plásticos e materiais sintéticos. Em suspeita de intoxicação por inalação de fumaça, devem ser priorizados a desobstrução das vias aéreas superiores; dar oxigênio em alto fluxo a 100%; tomar medidas de manutenção cardiovascular; e oferecer um suporte clínico.

Deve-se iniciar o tratamento sem aguardar resultados laboratoriais, quando houver suspeita de intoxicação relevante. Fazer uma avaliação complementar, com a realização de dosagem de carboxi-hemoglobina; gasometria arterial; lactato sérico; eletrocardiograma; e radiografia simples de tórax em exposições por inalação.

A avaliação deve considerar a história e as circunstâncias da exposição, o nível de consciência, os sinais vitais e a presença de alterações respiratórias ou cardiovasculares. Na exposição à fumaça, pode ocorrer intoxicação combinada por monóxido de carbono e cianeto.

O protocolo alerta que agentes capazes de induzir metemoglobinemia podem ser prejudiciais ou letais nesse contexto, devido à carboxi-hemoglobinemia concomitante ou à lesão pulmonar. A hidroxocobalamina é descrita como antídoto de primeira linha para a intoxicação por cianeto associada à inalação de fumaça, devendo ser considerada nos casos moderados ou graves conforme os critérios clínicos do protocolo.

O MS-PCDT: Hidroxocobalamina na intoxicação aguda por cianeto (Protocolo de Uso) detalha que as intoxicações são causas comuns de procura por atendimento de emergência ou urgência nos serviços de saúde. Em 2014, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN registrou um total de 89.587 atendimentos por intoxicação (excluindo-se acidentes com animais peçonhentos), com quase 1% (n = 837) de óbitos relacionados à intoxicação.

Do total dessas intoxicações, apenas 3,4% foram relacionadas à exposição a produtos químicos. Da mesma forma, a intoxicação por cianeto pode ser considerada uma intoxicação rara, porém de extrema gravidade, ressaltando-se que tal intoxicação se apresenta mais comumente do que o esperado devido à escassez de registro e subnotificação.

O cianeto de hidrogênio (HCN) é um gás incolor, miscível em água e solúvel em etanol, menos denso que o ar, com dispersão rápida e com odor característico de amêndoas amargas (embora a ausência desse odor não exclua a presença de cianeto). Caracterizado como um potente asfixiante químico, produz hipóxia grave devido à impossibilidade de utilização do oxigênio pelos tecidos por inibição da citocromo-oxidase, sua absorção ocorre rapidamente por via inalatória, oral e dérmica que, por sua vez, causa a lesão aos órgãos mais sensíveis devido à ausência de oxigênio (coração e cérebro).

Uma vez absorvido, é rapidamente distribuído a todos os tecidos, ligando-se às proteínas plasmáticas em uma taxa de 60%, com meia-vida de 20 a 60 minutos. A intoxicação por cianeto pode ocorrer por exposição aguda ou crônica.

A fonte mais comum de exposição aguda se refere à inalação de fumaça em incêndios, em que se estima que dois terços das vítimas destes acidentes sejam atribuídos ao envenenamento por cianeto. Tal acidente ocorre como resultado da inalação de fumaça proveniente da combustão incompleta de material carbonáceo e nitrogenado — algodão, seda, madeira, papel, plásticos, esponjas, acrílicos e polímeros sintéticos em geral.

Como exemplo, na tragédia ocorrida em Santa Maria-RS, em 27 de janeiro de 2013, os 242 óbitos observados foram relacionados em sua maioria à intoxicação combinada por monóxido de carbono e cianeto, como produto da combustão de plásticos e outros materiais sintéticos de revestimento interno da boate Kiss. Embora menos frequentes, outras circunstâncias de intoxicação aguda dizem respeito à ingestão e inalação de sais de cianeto, geralmente em tentativas de suicídio, que, apesar de raras, são, da mesma forma, circunstância de alta letalidade.

Em alguns vegetais e sementes de frutas o cianeto está presente na forma de glicosídeos cianogênicos que liberam a molécula de cianeto (mandioca brava, amêndoas amargas, sementes de pera, maçã, pêssego e ameixa) e em compostos que podem liberá-lo por decomposição térmica ou espontânea. Alguns medicamentos, como o nitroprussiato de sódio, de administração comum nos serviços de urgência e emergência, também podem ser fonte de intoxicação por cianeto.

Intoxicação em exposição ocular e dérmica também pode ocorrer. Essas circunstâncias são menos frequentes e em geral de menor gravidade. Apesar de a maioria dos pacientes com intoxicação aguda morrer ou se recuperar completamente, escassos relatos de sequelas neurológicas após a sobrevivência às exposições ao cianeto estão disponíveis.

Os efeitos incluem deterioração intelectual, confusão mental e parkinsonismo. A intoxicação crônica é comumente relacionada a exposições ocupacionais devido à utilização do cianeto e seus sais alcalinos em processos químicos na metalurgia e galvanoplastia, na extração mineral, na fabricação de náilon, acrilatos, acrilonitrilas e acetonitrilas, nos laboratórios de pesquisa e de fotografia, na impressão e em tingimentos, na composição de determinados agrotóxicos e como polidores de metais livres.