A imunossupressão no transplante hepático em pediatria

O transplante hepático em pediatria é considerado a terapia definitiva para pacientes com insuficiência hepática, tanto em crianças quanto em adultos. Os avanços nas técnicas de transplante têm proporcionado resultados positivos, com taxas de sobrevida de 94% em 1 ano, 91% em 5 anos e 88% em 10 anos após o procedimento em pacientes pediátricos.

No Brasil, o número de transplantes de fígado em crianças tem aumentado, com uma sobrevida superior a 90% no primeiro ano em alguns centros transplantadores. Em 2017, foram realizados 208 transplantes em pacientes com até 18 anos, um aumento em relação aos anos anteriores.

A imunossupressão é crucial após o transplante, pois ajuda a prevenir a rejeição do enxerto. A rejeição pode ocorrer em até 60% das crianças transplantadas, especialmente nos primeiros seis meses.

A terapia imunossupressora é dividida em três fases: indução, manutenção e tratamento da rejeição, utilizando diferentes agentes farmacológicos. Além disso, a administração de imunossupressores em crianças é mais complexa devido a fatores como a farmacocinética dos medicamentos e a dependência dos cuidadores para a adesão ao tratamento.

Segundo o MS-PCDT: Imunossupressão no Transplante Hepático em Pediatria de 2025, inúmeros avanços nas diversas fases do transplante de fígado têm possibilitado excelentes resultados em crianças com doença hepática aguda ou crônica, bem como a ampliação do rol de indicações com a inclusão dos tumores hepáticos e dos erros inatos do metabolismo com ou sem envolvimento hepático Dados publicados recentemente mostram sobrevida do paciente pediátrico de 94% em 1 ano, 91% em 5 anos e 88% em 10 anos após o transplante de fígado.

O Brasil é o segundo país em número absoluto de transplante de fígado. Em 2015, foi relatado que o número desses transplantes em pediatria nos últimos anos tinham-se mantido inferior a 200 transplantes por ano.

A sobrevida superior a 90% ao final do primeiro ano de transplante de fígado em crianças tem sido alcançada por alguns grupos transplantadores brasileiros. Dados do Sistema Nacional de Transplantes mostram que, no Brasil, houve aumento do número de transplantes de fígado nos últimos anos, variando de 1.322, em 2009 (no SUS), para 2.118, em 2017 (no SUS e não SUS).

Em doentes de até 18 anos de idade, esses números foram, respectivamente, 177 e 208. O número de equipes transplantadoras de fígado aumentou de 44 em 2009 para 76 em 2017.

Parte da melhora na sobrevida após transplante foi resultante do aprimoramento no uso dos imunossupressores e de melhor equilíbrio entre rejeição e infecção. Contudo, até dois terços dos óbitos tardios podem ser atribuídos a complicações da imunossupressão como infecções e neoplasias.

Quando um órgão ou tecido de um indivíduo é transplantado em um receptor geneticamente não idêntico, uma série de eventos celulares e moleculares é iniciada como resposta imunológica e de rejeição ao enxerto. A terapia imunossupressora, por meio da administração de diferentes agentes farmacológicos, tem por objetivo controlar essa resposta imunológica, evitando a rejeição e a perda do órgão transplantado.

A imunossupressão pode ser dividida em três fases: indução, manutenção e tratamento de rejeição. Na fase de indução da imunossupressão básica, agentes imunossupressores são administrados para inibir o reconhecimento imune ou bloquear linfócitos imunoativos.

A fase de manutenção da imunossupressão básica visa prevenir a estimulação do sistema imunológico por meio do bloqueio de receptores moleculares específicos.Em relação à fase de rejeição, esta pode ocorrer em 15% a 30% dos receptores de fígado adultos, mesmo sob imunossupressão.

Em crianças, a porcentagem se eleva até 60% e ocorrem comumente nos primeiros seis meses do transplante. Para o tratamento da rejeição, agentes imunossupressores são utilizados para bloquear a resposta imunológica contra o enxerto.

A imunossupressão na criança é geralmente mais complexa e desafiadora quando comparada com o uso de medicamentos imunossupressores pelos pacientes adultos transplantados de fígado. A população pediátrica usualmente requer doses de imunossupressores proporcionalmente maiores que as dos adultos para que os níveis sanguíneos adequados sejam atingidos. As particularidades fisiológicas da criança alteram a farmacocinética dos imunossupressores, afetando sua absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.

A capacidade de deglutição de cápsulas e comprimidos é variável de criança para criança, e a impossibilidade de administração às lactentes e crianças pequenas exige formulação em solução ou manipulação para a forma líquida, com risco de variação na concentração do medicamento a cada preparação. Eventualmente, as soluções orais podem ser pouco palatáveis, exigindo a utilização de sonda gástrica ou enteral para a sua administração.

As concentrações sanguíneas dos medicamentos podem variar conforme a formulação utilizada, exigindo a atenção quando da modificação da apresentação administrada. A interação com a dieta, suplementos e outros medicamentos pode variar significativamente de uma apresentação para outra.