As causas médicas da acromegalia

A acromegalia é uma doença crônica e insidiosa, causada em cerca de 98% dos casos por adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimento (GH), chamados somatotropinomas. Em aproximadamente 2% dos casos, pode decorrer de hipersecreção de GHRH, de origem hipotalâmica ou ectópica; a secreção ectópica de GH é extremamente rara.

O excesso de GH estimula a hipersecreção de IGF-I, principalmente pelo fígado. O aumento de IGF-I é o principal responsável pela maioria dos sinais e sintomas clínicos.

Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum entre 30 e 50 anos. Em crianças e adolescentes, antes do fechamento das placas epifisárias, o quadro é chamado de gigantismo hipofisário.

A prevalência varia entre 2,8 e 13,7 casos por 100.000 habitantes. A incidência anual varia entre 0,2 e 1,17 casos por 100.000 pessoas.

Os sintomas podem decorrer do tumor hipofisário produtor de GH: defeitos visuais, paralisia de nervos cranianos por invasão de seio cavernoso, cefaleia, do excesso de GH e IGF-I: macrognatia, crescimento de pés e mãos, hipertrofia de tecidos moles, macroglossia, artralgias, síndrome do túnel do carpo, miopatia, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, cardiopatia, hipertrofia de ventrículo esquerdo e apneia do sono. Também podem ocorrer: fácies acromegálica, crescimento de extremidades, alterações menstruais e galactorreia, impotência e sintomas de hipogonadismo, alta estatura no gigantismo, amenorreia em adolescentes com adenomas secretores de GH e diabete melito em adolescentes.

O diagnóstico é feito por suspeita clínica, comprovação laboratorial de excesso hormonal, exames de imagem para determinar a causa do excesso de GH. O melhor teste inicial para rastreamento é o IGF-I.

A maioria dos pacientes apresenta GH e IGF-I elevados. A dosagem de GH após sobrecarga de glicose demonstra ausência de supressão.

Em pacientes com apresentação clínica sugestiva e IGF-I acima de 30% do limite superior da referência, a supressão do GH não é necessária. Um GH muito baixo, menor que 0,4 ng/mL por método ultrassensível, exclui acromegalia, especialmente se associado a IGF-I normal.

Pacientes com diabete melito não devem ser submetidos à sobrecarga de glicose. Para os exames de imagem, todos os pacientes devem realizar RM de sela túrcica. Se houver contraindicação, realizar TC de sela túrcica.

Se houver diagnóstico clínico e laboratorial sem evidência de adenoma em RM/TC, pesquisar tumores ectópicos produtores de GH ou GHRH com TC de tórax e abdômen. Podem ser solicitados conforme complicações: ecocardiografia, TC de seios da face, radiografia de coluna, ultrassonografia de tireoide, polissonografia, colonoscopia e exame oftalmológico com campimetria visual manual quando houver contato com nervo óptico ou queixas visuais

O tratamento pode envolver: cirurgia, radioterapia e terapia medicamentosa. O tratamento cirúrgico é o tratamento primário na maioria dos casos. É o tratamento de escolha, pois pode levar à cura.

Também é o tratamento inicial quando há sintomas compressivos, especialmente do quiasma óptico com perda de campo visual. O sucesso depende de fatores como tamanho tumoral, invasão de seio cavernoso e experiência da equipe.

Em microadenomas, a taxa de sucesso descrita é de 75% a 95%. Em macroadenomas não invasivos, a taxa é de 40% a 68%.

O tratamento medicamentoso inclui a octreotida e lanreotida que são análogos da somatostatina preconizados no protocolo. Podem ser usados como tratamento primário apenas quando há contraindicação cirúrgica ou baixa probabilidade de benefício com cirurgia, sem risco de perda visual por extensão suprasselar.

Cabergolina pode ser usada em adenomas coprodutores de prolactina e GH, tumores não invasivos com níveis pouco elevados de GH e IGF-I. a pasireotida é recomendada para pacientes com tumor remanescente após cirurgia e sem resposta a octreotida ou lanreotida, com idade a partir de 12 anos.

O acompanhamento deve ser vitalício. Avaliações clínica e laboratorial trimestrais no primeiro ano e, depois, anuais.

A resposta ao tratamento cirúrgico pode ser avaliada com IGF-I e GH após sobrecarga de glicose, 3 a 6 meses após o procedimento. Em pacientes com diabete, devem ser dosados IGF-I e GH basal por método ultrassensível, sem sobrecarga de glicose.

A acromegalia está associada a elevada mortalidade se não controlada. Com tratamento adequado e controle das comorbidades, a mortalidade pode se igualar à da população geral.

Segundo o MS-PCDT: Acromegalia, a acromegalia é uma doença crônica e insidiosa que, em cerca de 98% dos casos, é causada por adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimento (GH), conhecidos como somatotropinomas. Estes tumores são classificados de acordo com o tamanho: microadenomas (menos de 1 cm) ou macroadenomas (1 cm ou mais), sendo que mais de 70% dos tumores associados à acromegalia são macroadenomas.

Os somatotropinomas são tumores monoclonais que podem ocorrer de forma esporádica ou, mais raramente, de forma familiar. Além disso, existem sete tipos histológicos diferentes, os quais apresentam comportamentos biológicos heterogêneos.

Essa diferença afeta a resposta aos diferentes tratamentos da doença, já que, por exemplo, há diferença na expressão dos receptores dopaminérgicos e somatostatinérgicos. Em aproximadamente 2% dos casos, a acromegalia é causada por hipersecreção do hormônio liberador de GH (GHRH), no próprio hipotálamo ou de origem ectópica (por exemplo, carcinoide brônquico e tumor de ilhota pancreática).

A secreção ectópica do GH é extremamente rara. O excesso de GH estimula a hipersecreção do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I) principalmente pelo fígado, mas também por diversas células do organismo. O aumento dos níveis de IGF-I é o responsável pela maioria dos sinais e sintomas clínicos associados à acromegalia.

A acromegalia pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum entre os 30 e 50 anos. Em crianças e adolescentes, a doença ocorre antes do fechamento das placas de crescimento epifisárias, portanto, é chamada de gigantismo hipofisário.

Cerca de 10% dos pacientes com acromegalia têm alta estatura, indicando que o início da doença ocorreu antes do fechamento da placa de crescimento epifisária. A acromegalia e o gigantismo são incomuns, com a prevalência variando entre 2,8 e 13,7 casos por 100.000 habitantes, e uma incidência anual de 0,2 a 1,17 casos por 100.000 pessoas, considerando dados de diversas regiões geográficas do mundo.

Dessa forma, apesar de não haver estudos abrangentes realizados no Brasil, por meio desses dados epidemiológicos, estima-se uma prevalência de 5.768 a 27.398 pessoas acometidas e que cerca de 412 a 2.300 novos casos de acromegalia sejam diagnosticados anualmente no país. Estudo realizado em um único centro de referência regional em Londrina encontrou uma prevalência de 1,27 casos de acromegalia por 100.000 habitantes

Não foram encontrados dados epidemiológicos brasileiros específicos para o gigantismo. Um estudo retrospectivo multicêntrico internacional abrangendo 208 casos de gigantismo hipofisário revelou uma predominância do sexo masculino (78%), sendo a causa genética conhecida em cerca de 50% dos casos de gigantismo.

A mutação germinativa no gene AIP é a principal alteração genética e pacientes com esta mutação não respondem adequadamente aos ligantes do receptor da somatostatina de primeira geração. Tanto o GH quanto o IGF-I possuem receptores em diversos órgãos e sistemas, o que torna a acromegalia uma doença sistêmica com diversas comorbidades, tais como: hipertensão arterial, diabete melito, apneia do sono, fraturas vertebrais e manifestações musculoesqueléticas, neoplasia colorretal e artropatia/osteoartropatia.

Além disso, o paciente com acromegalia apresenta alterações fenotípicas como fácies acromegálica e crescimento de extremidades. Tanto as alterações fenotípicas quanto as comorbidades contribuem para a redução da qualidade de vida destes pacientes.