Os problemas clínicos da colecistite aguda

A colecistite aguda corresponde à inflamação aguda da vesícula biliar e requer tratamento médico em caráter de urgência, que pode ser clínico ou cirúrgico. O paciente com condições clínicas e anestésicas adequadas têm a indicação de tratamento cirúrgico imediato, geralmente por colecistectomia.

Paciente sem condições cirúrgicas ou anestésicas, como nos casos de septicemia grave ou choque séptico: realizar estabilização clínica inicial e, posteriormente, proceder ao tratamento cirúrgico. A conduta deve considerar o quadro clínico, as comorbidades, a disponibilidade de insumos e a expertise da equipe.

A avaliação deve incluir anamnese e exame físico completos. O sinal de Murphy é pesquisado com o paciente em inspiração profunda, enquanto se realiza pressão no ponto de interseção da borda lateral do músculo reto abdominal direito com o rebordo costal direito.

Na colecistite, a inspiração provoca dor e interrupção abrupta do movimento respiratório. A dor no hipocôndrio direito ou no quadrante superior direito também pode ocorrer em doenças biliares, mas os achados devem ser interpretados em conjunto com a história clínica, o exame físico e os exames complementares.

Os procedimentos cirúrgicos devem ser precedidos, conforme o caso, por exames clínicos; exames laboratoriais; exames de imagem, quando necessários; e avaliação pré-anestésica. A decisão terapêutica não deve ser baseada isoladamente em um exame de imagem, mas na integração entre os sintomas, os sinais clínicos, o exame físico e os exames complementares.

A videocolecistectomia laparoscópica é considerada a melhor opção dentro das indicações para o método e o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da colelitíase calculosa. Entretanto, a laparotomia convencional permanece indicada conforme as condições clínicas do paciente; contraindicações relativas à laparoscopia; múltiplas cirurgias ou reoperações; pneumopatias; contraindicações à anestesia geral; expertise da equipe; disponibilidade de insumos; e autonomia profissional e vontade do paciente.

A cirurgia laparoscópica apresenta maior risco de lesão das vias biliares em comparação com a laparotomia convencional, devendo vantagens, desvantagens e possíveis complicações ser discutidas no consentimento informado. Na pancreatite aguda de origem biliar, o paciente deve ser internado, receber tratamento clínico e ser submetido à cirurgia na mesma internação após estabilização dos níveis das enzimas pancreáticas.

O CRM-MG: Parecer 131 explica que todo e qualquer ato cirúrgico visa restabelecer ou melhorar a saúde do paciente quer seja curando ou amenizando os danos causados por uma doença. A litíase biliar é um processo em que há uma formação de cálculos na vesícula biliar que pode ou não causar dor e inflamação.

Há indicação de colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula) pelos riscos das complicações que podem originar de tal doença. As mais importantes são a colecistite aguda, pancreatite aguda e uma taxa aumentada de câncer da vesícula em comparação que pacientes não portadores de colelitiase.

A calculose da vesícula biliar também pode cursar com a litíase da árvore biliar (cálculo do colédoco) que poderá desencadear um quadro de colangite. Indiscutivelmente a presença de calculose biliar com ou sem cálculo do ducto principal da árvore biliar (colédoco) merecem tratamento cirúrgico. O melhor momento para o tratamento cirúrgico irá depender do quadro clínico do paciente.

Se não houver inflamação aguda poderá ser aguardado o melhor momento para a intervenção, com a realização de exames laboratoriais, de imagem se necessário e avaliação pré-anestésica, tudo com o objetivo de se obter um procedimento cirúrgico mais seguro. A presença de inflamação aguda da vesícula ou do pâncreas ensejará um tratamento médico em caráter de urgência que poderá ser clínico ou cirúrgico.

Nessa situação existiam no passado duas correntes de pensamento médico para a inflamação aguda na vesícula biliar. Uma sugeria que tão logo fosse emitido o diagnóstico que colecistite aguda o procedimento cirúrgico se impunha de imediato.

Outra sugeria que o processo deveria ser “esfriado” realizando-se a cirurgia posteriormente em caráter eletivo. Esta foi a grande controvérsia dos cirurgiões em tempos idos.

O consenso atual é que colecistite aguda deve ser operada em caráter de urgência, salvo se o paciente não tiver condições cirúrgicas e anestésicas como septicemia grave, choque séptico à internação. Nesse caso o paciente deve ser estabilizado minimamente e então operado.

Se tiver condições adequadas, operação imediata. No quadro de pancreatite aguda oriundo de colelitíase, o paciente deverá ser internado, submetido ao tratamento clínico e após a estabilização dos níveis das enzimas pancreáticas, operado na mesma internação.

Nos casos de colelitíase assintomática ou crônica sem sinais de agudização não há indicação para realização de procedimentos cirúrgico de urgência. Os procedimentos eletivos devem ser previamente avaliados por exames clínicos, laboratoriais e de avaliação pré-anestésica.